工伤保险待遇申请表

时间：2024-03-15 来源：阅读力

　　工伤保险待遇申请表一

　　申请人信息：

　　姓名：_____________________

　　性别：□男□女

　　身份证号码：_____________________

　　联系电话：_____________________

　　家庭住址：_____________________

　　用人单位信息：

　　单位名称：_____________________

　　单位地址：_____________________

　　联系电话：_____________________

　　工伤事故基本信息：

　　事故发生时间：年____月____日

　　事故发生地点：_________________

　　事故类型：□工伤事故□职业病

　　工伤部位或职业病名称：_____________________

　　伤害程度：□轻伤□重伤□死亡

　　工伤认定情况：

　　工伤认定编号：_____________________

　　认定时间：年____月____日

　　认定机构：_________________

　　医疗救治情况：

　　救治医院名称：_____________________

　　入院时间：____年____月____日

　　出院时间：____年____月____日

　　治疗费用总计：_____________________元

　　工伤待遇申请内容：

　　□一次性伤残补助金

　　□伤残津贴

　　□工伤医疗补助金

　　□护理费

　　□丧葬补助金

　　□供养亲属抚恤金

　　□其他（请注明）：_____________________

　　银行账号信息：

　　开户行名称：_____________________

　　账户名称：_____________________

　　账号：_____________________

　　申请人声明：

　　本人保证所填写的信息真实、准确、完整，如有虚假，愿承担法律责任。

　　申请人签字：_____________________

　　日期：____年____月____日

　　注意：

　　1.请申请人如实填写上述内容，并提供相关证明材料。

　　2.本表一式两份，用人单位和申请人各保留一份。

　　3.请在提交本表时，附上工伤认定书、医疗费用票据、身份证明等相关材料。

　　工伤保险待遇申请表二

　　申请人信息：

　　姓名：____________________

　　性别：____________________

　　年龄：____________________

　　身份证号码：____________________

　　联系电话：____________________

　　工作单位信息：

　　单位名称：____________________

　　单位地址：____________________

　　联系电话：____________________

　　工伤事故信息：

　　事故发生时间：年____月____日

　　事故发生地点：________________

　　事故简要描述：____________________

　　工伤认定情况：

　　工伤认定编号：____________________

　　工伤认定时间：年____月____日

　　工伤认定等级：________________

　　申请待遇项目：

　　□医疗费用报销

　　□伤残津贴

　　□一次性伤残补助金

　　□丧葬补助金

　　□供养亲属抚恤金

　　□其他：____________________

　　银行账号信息：

　　开户行名称：____________________

　　银行账号：____________________

　　申请人声明：

　　本人承诺所提供的信息真实有效，如有虚假，愿意承担相应法律责任。

　　申请人签名：____________________

　　日期：____年____月____日

　　注：本申请表仅为示例，具体格式和内容可能因地区和政策而有所不同。请根据当地社会保险行政部门的规定填写并递交申请。同时，请准备好相关证明材料，如工伤认定书、医疗费用发票等，以便顺利办理工伤保险待遇申请。

　　工伤保险待遇申请表三

　　申请人信息：

　　姓名：____________________

　　身份证号码：____________________

　　联系电话：____________________

　　现居住地址：____________________

　　受伤员工信息（如申请人为员工本人，则此部分与申请人信息一致）：

　　姓名：____________________

　　身份证号码：____________________

　　与申请人关系：____________________（例如：本人/亲属/代理人）

　　用人单位信息：

　　单位名称：____________________

　　单位地址：____________________

　　联系电话：____________________

　　工伤事故信息：

　　事故发生时间：年____月____日

　　事故发生地点：______________

　　事故经过简述：____________________

　　伤情描述及诊断：

　　伤情描述：____________________

　　医疗机构诊断结论：____________________

　　工伤认定情况：

　　工伤认定编号：____________________

　　工伤认定时间：______年____月____日

　　申请待遇类型及金额：

　　□医疗费用补助：人民币______元

　　□伤残津贴：人民币______元/月，自______年____月____日起

　　□一次性工伤医疗补助金：人民币______元

　　□丧葬补助金：人民币______元

　　□供养亲属抚恤金：人民币______元/月，自______年____月____日起

　　□其他待遇：____________________，人民币______元

　　备注/其他需要说明的事项：

　　申请人签名：____________________

　　日期：______年____月____日

　　注意：

　　1.请如实填写本表，如有虚假，将依法追究法律责任。

　　2.提交本表时，请附上相关证明材料，如工伤认定书、医疗费用发票、诊断证明等。

　　3.本表一式两份，一份由申请人保存，一份交工伤保险经办机构存档。